Commissione Covid: articoli scientifici durate la pandemia pubblicati senza referaggio su riviste referenziate “deciso a livello internazionale”, dottor Claudio Cricelli, Presidente Emerito di SIMG

Domanda: Le domande sono due, derivano anche come quella del collega Bagnay dalla sua risposta precedente. Come ci ha spiegato, come si è passati dal paracetamolo agli antinfiammatori, come è noto il paracetamolo ha un effetto antinfiammatorio assai ridotto.

E una domanda che comprendo benissimo e che avevo fatto prima, gliela ricordo: cosa comportava per un medico non seguire quelle raccomandazioni, a cosa andava incontro? Ultimo, qui li sento subito.

Risposta: In realtà, la costruzione dell’evidenza è un percorso. Io ho parlato, vi ringrazio per aver colto il senso; la ricerca scientifica non è mai sincronica, cioè non avviene nel momento in cui… perché non si genera, è popperiano il principio.

Avviene attraverso la negazione, attraverso lo smentire, ma è diacronica, cioè si costruisce nel tempo ed è quello che è successo. Non esistevano delle raccomandazioni, eccetto quelle che noi ricevevamo dall’autorità sanitaria, e non è mai esistito un problema tachipirina o antinfiammatori, perché il comportamento del medico era un comportamento analogico. Quando il medico non ha una base solida, gli dicono: “Abbiamo provato che questo farmaco combatte il tumore del polmone o qualunque altro,” ma si dice: “C’è un’ipotesi su base biologica, per analogia con casi che sono assimilabili, vicini, simili,” per combattere i sintomi, perché stiamo parlando di sostanze che non sono mai state lontanamente considerate in grado di guarire il Covid.

La prima sostanza in grado di guarire il Covid è stato un antivirale, anzi due antivirali, uno desueto e non più utilizzato, ed è l’unico su cui esistono ormai solidissime evidenze scientifiche che combatte il virus del Covid. E somministrato in fase precoce, quel farmaco è in grado di stroncare il Covid. Io l’ho preso perché ho preso il Covid e in 48 ore ho potuto testimoniare, ma non perché io sia un testimonial di quel farmaco, ma perché era scritto nella scheda tecnica di quel farmaco, che l’impiego di quel farmaco avrebbe prodotto quei risultati. Quindi io non mi sono affidato al farmaco, ma mi sono affidato all’autorità sanitaria che lo ha esaminato. Scusi, forse ho divagato, lei aveva fatto anche una seconda domanda.

Domanda: La seconda domanda è che cosa comportava per un medico non seguire queste raccomandazioni? Poteva farlo liberamente?

Risposta: Divagherò leggermente. Dal 7 novembre al 7 dicembre si tiene ogni anno a Firenze un seminario di studi della facoltà di giurisprudenza che è organizzato dalla professoressa Pagni, che mette insieme tutte le componenti che devono verificare quali siano le evidenze scientifiche e quali siano i risvolti civili e penali, compresi quelli assicurativi. Stiamo parlando della legge 24. Quando i medici devono comportarsi in condizioni emergenziali e non possono fare riferimento, né civilisticamente per colpa o colpa grave, o d’omissione, per incompetenza, per negligenza.

Quando io palesemente non applico le evidenze scientifiche che mi offre la scienza, e naturalmente la giurisprudenza e i tribunali valutano quali evidenze ci sono, a cosa può fare riferimento il medico. In quel periodo non esistevano evidenze, tanto è vero che non abbiamo mai sostenuto e nessuno ha mai sostenuto che l’acetaminofene, detto anche paracetamolo, il nome commerciale è tachipirina, ma ce ne sono almeno 75 in Italia, o gli antinfiammatori non steroidei e il cortisone, che è stato anche proposto come farmaco, o gli antibiotici, un antibiotico in particolare che non si trovava più in farmacia per i casi in cui ce ne fosse bisogno, anche l’idrossiclorochina non la trovavano più quelli che ne avevano bisogno. Non sono mai stati considerati farmaci curativi, cioè in grado di curare e di impedire l’evoluzione di Covid laddove questa fosse, per motivi legati alla biologia, alla fragilità, alla vulnerabilità delle persone. Erano farmaci sintomatici, di conseguenza combattevano un sintomo e di conseguenza, a mio parere, non c’è punibilità del medico se ha somministrato questo farmaco per combattere il sintomo, perché quelli sono farmaci che non guariscono la malattia. Se il medico dicesse “Io ho le evidenze per guarire la malattia, il paziente prende questo farmaco e guarisce, non muore, guarisce e magari non muore o non ha l’evoluzione negativa,” quello è un problema che io non posso risolvere e che appartiene alla scienza e alla coscienza.

Domanda: Dottore, nel ringraziarla di questa sua illustrazione che davvero introduce finalmente un quadro scientifico alle materie che stiamo cercando di esaminare, io vorrei un chiarimento su una sua dichiarazione che verosimilmente non ho compreso. In quella fase soprattutto iniziale del fenomeno pandemico, dove come lei ci ha spiegato, non c’erano evidenze scientifiche curative, non si sapeva proprio questo virus cosa fosse e quindi tantomeno come poterlo curare. Il lockdown, quello che però noi chiameremmo isolamento, distanziamento sociale, quarantena, non era quella la misura primaria per evitare il dilagare del virus, che la scienza medica peraltro aveva anche sempre storicamente utilizzato in caso appunto di malattie infettive. Io ricordo pagine della nostra letteratura nelle quali vengono descritte dettagliatamente le misure di distanziamento, di contenimento, di separazione dalla vita sociale di quei soggetti che erano ad esempio infettati di peste. Ecco, potesse darci un chiarimento perché avevo capito che invece non fosse così. Grazie. Grazie.

Risposta: Infatti io un anno fa, un anno e mezzo fa, ho tenuto una conferenza ad una sezione del Rotary. Sapete che una delle nostre attività è anche quella di parlare al Rotary. C’è un’immagine bellissima di un tram super affollato, credo, di New York, in cui le persone salgono tutti con le mascherine. E soprattutto per esempio per combattere la poliomielite, che diventò sub-pandemica in quel paese, ma poi anche nel resto d’Europa, si trovava il distanziamento e la mitigazione. Gli strumenti classici dalla quarantena in poi, tutti noi ricordiamo come soprattutto nei porti si creassero delle strutture in cui venivano quarantenati. Quarantena vuol dire 40 giorni, in realtà, per accertarsi che i marinai oppure le merci trasportate dai marinai non trasmettessero delle malattie, compresi i topi che poi erano i principali vettori di alcune malattie come la peste. La mitigazione è un elemento spontaneo. Ora, la mitigazione estrema e il distanziamento, perché mitigazione è diluire, distanziamento è tenere le persone lontane, appartengono alla moderna scienza delle malattie infettive e trasmissibili. Ciò che si trasmette… Poi vi ricorderete, ora io staremo delle settimane, io per 24 mesi sono stato vittima di una giornalista radiofonica, che si chiama la mia amica Emanuela, che tutti i pomeriggi mi aveva scelto come testimonial dei casi che si presentavano.

E di cosa parlavamo? Parlavamo di questo. Volete sapere se è stata fatta una sperimentazione su quanto, a quale distanza il virus si possa trasmettere con le particelle di saliva? Con la nebulizzazione, con la micro nebulizzazione, con le particelle più grosse e piccole? È stata fatta. Perché all’inizio non si faceva, ma gli Stati Uniti hanno preso un’intera comunità di un’intera cittadina, Milwaukee, e hanno misurato a che distanza andavano le particelle.

Quindi questa diacronia ha costruito evidenze. Se volete sapere il mio parere, poi io non entro nel merito delle decisioni politiche, perché il lockdown non è una decisione soltanto medica, sono sui principi fondamentali della inibizione della trasmissione dei vettori effettivi e trasmissibili, che sono mitigazione e distanza di vetto. Grazie.

Domanda di Bagnay: Sì, grazie Presidente, grazie Dottore. Allora, sto cercando di capire, perché sono passati quattro anni, proprio perché il Presidente ci chiede di concentrarci sulla prima fase, alcuni ricordi sono un po’ sfocati, ma poi insomma le cose si ricordano. Lei descrive un mondo in cui, data l’emergenza di un nuovo patogeno assolutamente sconosciuto, alcuni presidi come per esempio la sperimentazione clinica protratta, la peer review, eccetera, la produzione scientifica, erano stati per motivi razionali di difesa rapida dall’emergenza sospesi e ci descrive anche un mondo che in qualche modo era, non dico incentivasse, ma tollerasse la libertà di scelta terapeutica dei medici. Per restare proprio al marzo 2020, qui adesso non li ho con me, ma insomma ricordo le linee guida stilate dalla Società Terenaria di Medicina Generale, che ha ben chiarito, insomma lei, voi chiarivate che non bisognava ricorrere al fai da te assumendo di propria iniziativa farmaci, questo vale comunque sempre, cioè i medici esistono per evitare che i pazienti si ammazzino con i farmaci, questo insomma, quanto meno sono un presidio di…

Ma lei anche oggi concorda sul fatto che gli antinfiammatori sono totalmente inefficaci nella cura del Covid-19 e anzi sono potenzialmente pericolosi per cui ne va impedito l’uso? Questa è una domanda che le faccio visto che parliamo di diacronia perché la sua posizione nel marzo 2020 era questa. Ti sa, ricorda? È la riporta Repubblica? Quindi metto la disposizione. No, questa è una dichiarazione che viene attribuita a lei da Repubblica, se la prenda con Repubblica. A me la prendo spesso con Repubblica, succede tutti i giorni. L’importante è sapere che cosa dobbiamo fare se domani abbiamo la tosse e non sentiamo i sapori e gli odori. Ce li sconsiglia ancora gli anti-ozzi o vemai che abbia sconsigliato gli antinfiammatori?

Risposta: Allora, ci sono due tipi di raccomandazioni. Una veniva fatta nei confronti della decisione autonoma del paziente di assumere dei farmaci senza la prescrizione e l’indicazione del medico. La cosa successe. Vorrei ricordarle che la clorochina sparì dai magazzini, non si trovava più, come altri farmaci antibiotici che io non cito, ma non perché i medici la prescrivessero soltanto, ma perché i pazienti facevano un accaparramento di queste sostanze. Quindi la prima raccomandazione era quella, non assumete farmaci, chiedete al medico, perché la catena di trasmissione dell’informazione e della formazione è una catena continua. Io l’ho illustrato all’inizio, noi abbiamo fatto soprattutto un’operazione di formazione dei medici, tutti i giorni c’erano una quantità incredibile di corsi di formazione a distanza e i medici ponevano i loro problemi e apprendevano le conoscenze che giorno per giorno si stratificavano. Quindi salvaguardia del paziente contro l’automedicazione selvaggia e non supportata da evidenze e informazione del medico sui farmaci. Curare le malattie si divide in varie fasi, si curano i sintomi delle malattie, si curano alcuni aspetti delle malattie, si guariscono le malattie.

Lei è ben consapevole che i farmaci in grado di guarire le malattie sono meno frequenti di quelli in grado di trattare le malattie croniche non sono guaribili. Non abbiamo un farmaco che guarisca il diabete mellito tipo 2. E’ un’evidenza comune. Noi non ci occupiamo soltanto di guarire le malattie, ci occupiamo di consentire alle persone di vivere con le malattie, di convivere con le malattie e di impedire che le malattie evolvano, di sopravvivere. Quindi questa è la gamma degli interventi che il medico fa. Ma sappiamo tutti che non si muore quasi mai in età giovanile e in uno stato di buona salute per una malattia effettiva virale, invernale. Nonostante tutto si somministra un antipiretico. Questo vuol dire trattare quella malattia, sì, ma non guarire quella malattia.

Domanda: Il tema, però, è ben altro e su quello noi dovremmo concentrarci, che tanto nella fase iniziale quanto nelle fasi successive, tutta una serie di misure, tutta una serie di atteggiamenti politici sono stati presi partendo dal presupposto che esistesse un’unica verità, che è un presupposto che dovrebbe far sorgere brividi in qualsiasi soggetto scolarizzato nel XX secolo e mediamente colto, perché è il presupposto che è stato alla base di tante cose brutte successe in quel secolo breve e sinceramente a me non sembra che voglia emergere da questo dialogo, da questa indagine, una consapevolezza da parte dell’esponente della Società di Medicina Generale del fatto che, come dire, si è stati troppo categorici in certe sedi. Collega, colgo la sua sollecitazione. Antinfiammatori sì o antinfiammatori no? Questa è la domanda, perché ognuno di noi potrebbe… Antinfiammatori oggi sì o no?

Risposta:  Per far cosa? Per curare il Covid. Per cui qualcuno riscontri di avere sintomi del Covid e si trovi ad avere un tampone positivo. Se vuole fare una terapia sintomatica, scelga pure, secondo le evidenze scientifiche, quale farmaco utilizzare per i sintomi di Covid. Se lei vuole guarire dall’infezione virale di Covid non può usare un farmaco che non ha queste indicazioni.

Domanda: Assolutamente sintetico, ma naturalmente mi complimento con lei Presidente per questa prima audizione. Dottore, ho perso forse io il filo del suo discorso, non credo che l’abbia perso lei. Lei ha parlato di due tipi di raccomandazione ai pazienti: la seconda, punto interrogativo, e se potesse completare quell’elemento lì. La seconda osservazione, le chiedo: ma io ho capito bene che in tutta la prima fase pandemica nella quale non c’erano evidenze scientifiche i medici dovevano regolarsi secondo il principio dell’analogia, come lei ci ha spiegato, cioè curare in base alle terapie che apparivano relative a malattie simili in quel momento. E questo appartiene peraltro all’obbligo del medico e nessuna prescrizione da parte di autorità superiori avrebbe potuto modificare in quella fase. E che è l’atteggiamento dei singoli medici, ed è corretto che invece questa impostazione si modifica. Ema, AIFA hanno diversamente approvato i protocolli, ad esempio anche quelli vaccinali. Ho compreso bene, grazie.

Risposta: Ha compreso perfettamente. Tutti noi ci troviamo spesso in circostanze in cui non è chiara la diagnosi di natura della malattia, e Covid-19 è stato un caso paradigmatico. Noi lo studieremo per secoli, Covid-19, ma non è la prima volta.

Gli antichi non conoscevano minimamente la causa delle malattie. Come si comportavano? Si comportavano con la magia.

Oggi la magia non è più consentita e quindi noi dobbiamo informare i due elementi del paradigma. Il terzo mi sfugge perché è politico, quindi io non ho incidenza, che sono i cittadini, i quali naturalmente si fanno una propria opinione di fronte a una malattia sconosciuta, mai vista prima, di cui non si sa nulla, perché il 27 gennaio del 2020 io e nessuno al mondo sapeva di cosa si trattasse. Abbiamo combattuto con gli strumenti che per analogia, ma l’analogia deriva dall’esperienza clinica, abbiamo visto avere un certo effetto, ma eravamo consapevoli che non conoscendo la causa della malattia non potevamo somministrare una terapia risolutiva. Potevamo soltanto curare i sintomi.

Commissario: È stato chiarissimo. Lei aveva chiesto, ho detto prima che comunque aveva chiesto un potenziamento anche della medicina territoriale. Sì, noi abbiamo chiesto e io le ho portato una summa della documentazione. Cosa avevamo chiesto?

Risposta: C’erano tre punti. La assoluta inadeguatezza di tutte le strutture sanitarie, non solo degli studi di medicina generale, ad accogliere i pazienti in quel periodo. Ricorderete che occorreva fare un percorso di entrata e un percorso di uscita che fossero ben differenziati. L’inadeguatezza era data dall’assenza di un piano pandemico?

Domanda: C’era un piano? Erano strutturati? Cioè, sapevano come chiedo?

Risposta: No, queste sono state indicazioni che noi abbiamo convenuto, concordato e abbiamo distribuito sulla base, da una parte del buonsenso comune e dall’altra delle evidenze legate alla trasmissibilità delle malattie. È chiaro che in uno studio, se viene un paziente ammalato di Covid e trova 30 persone a sedere, trasmette il virus. Se il paziente entra da una parte ed esce dalla stessa parte, naturalmente non segue un percorso di sicurezza. Quindi queste erano indicazioni di base che fanno parte della nostra cultura generale.

Abbiamo soprattutto investito la maggior parte del nostro tempo e delle risorse nel formare i medici, che avevano bisogno di sapere quello che accadeva giorno dopo giorno, perché giorno dopo giorno cambiavano non le evidenze, ma le notizie. Cioè, era una travolgente sequenza di nuove informazioni, alcune verosimili, alcune affidabili, altre palesemente inverosimili. Bisognava dire che cosa era verosimile e di che cosa bisognava diffidare.

Domanda: Ma c’era un’informazione dall’alto o le singole associazioni hanno cercato ovviamente di diffondere le informazioni?  Io credo molto nel concetto di sussidiarietà, Presidente.

Riposta: Noi ci siamo assunti le nostre responsabilità consapevoli che lo Stato e le sue istituzioni non erano in quel momento in grado di svolgere al 100% tutte le cose che era necessario fare. Ci siamo assunti le nostre responsabilità, la sussidiarietà fa parte della nostra cultura sociale e politica. Per fortuna esiste un senso di dovere civico in questo Paese per cui, invece di lamentarsi sempre dell’insufficienza dello Stato…

Commissario: No, no, chiaro, io volevo capire se c’erano le informazioni, quindi voi vi siete sostituiti in un periodo in cui non c’erano le informazioni…

Risposta: Ci siamo sempre attenuti ai criteri rigorosi della prescrizione dei farmaci secondo le buone pratiche cliniche.  Abbiamo cercato di fare del nostro meglio.

Domanda: Ha parlato di buonsenso su procedure che riguardano di fatto dei percorsi all’interno dell’ospedale.  Io vorrei enfatizzare quanto invece, più che di buonsenso, dentro gli ospedali, anche con le direzioni di presidio, potevano in alcune situazioni specifiche, coerentemente, e nelle possibilità che gli edifici e le strutture venivano a consentire la separazione dei percorsi sporco-pulito, potevano fare la differenza in tante situazioni. In alcune altre proprio non era possibile dividere i percorsi, i percorsi sporco-pulito hanno potuto e potevano fare la differenza. Certamente, quindi, oltre al buonsenso, anche la scienza.

Risposta: Le rispondo rapidamente. Io non ho parlato minimamente di una materia come quella dell’organizzazione sanitaria ospedaliera di cui io non sono esperto. Io ho parlato soltanto degli studi dei medici di Medicina Generale che sono stati in qualche maniera non sbarrati, sono rimasti sempre aperti, ma lei sa bene che i medici spesso lavorano in gruppo, 5 o 6 medici, con sale d’attesa comuni in cui c’è di tutto. Soprattutto ci sono gli anziani. Cioè noi abbiamo protetto gli anziani vulnerabili di questo Paese, tenendoli a casa, parlandogli al telefono”.