Commissione Covid: pneumologia e il ruolo dei reparti in pandemia. La referente aggiunge “da un punto di vista medico si opera in scienza e coscienza”…”Benissimo”, il commento della commissione

In Commissione Covid ha parlato il 15 ottobre sera la rappresentante della società italiana di pneumologia, la professoressa Paola Rogliani. Pubblichiamo la trascrizione integrale di quello che ha detto. 

“Egregio Presidente, illustri Senatori e Deputati membri della Commissione, a nome della Società Italiana di Pneumologia, una società scientifica e molto lontana da un sindacato. Desidero, prima di ogni cosa, ringraziarvi per averci invitato a partecipare a questa audizione. Riteniamo fondamentale contribuire con le nostre competenze e con l’esperienza maturata durante l’emergenza sanitaria, fornendo un quadro quanto più possibile esaustivo sulle dinamiche che hanno caratterizzato la gestione di un momento così drammatico per tutti.

Come da vostra richiesta, i nostri contenuti nella relazione che mi accingo a presentare, vertono su quello che ha caratterizzato i primi mesi della pandemia e sulle misure che sono state adottate dalle strutture pneumologiche italiane durante l’emergenza. I punti vertono essenzialmente sulla cronologia della pandemia che ha coinvolto naturalmente le pneumologie, il ruolo delle pneumologie nella pandemia, la riconversione e il potenziamento delle stesse, quelli che sono secondo noi i punti deboli dai quali puoi partire, e come le società scientifiche hanno interagito e hanno contribuito al momento drammatico ed eventualmente prospettive future.

Il Covid-19 nasce, come sappiamo tutti, alla fine del 2019, dicembre, nella lontana Cina e i primi momenti sono molto rapidi perché si cerca di capire questa infezione, tant’è che il genoma del virus viene sequenziato immediatamente, siamo al 10 gennaio 2020. Alla fine di gennaio l’infezione non è più confinata nella Cina, ma è fuori dalla Cina. Il primo paziente viene individuato in Australia. In realtà noi abbiamo i nostri due turisti cinesi che vengono per la prima volta a fine gennaio, il 30 gennaio individuati e che vengono ipotizzati essere, ma il primo paziente che viene individuato è il 18 febbraio in Lombardia a Codogno. Già dai primi momenti, e quindi io vi parlo di quella che è la finestra della nostra società scientifica pneumologica, sin dai primi giorni vengono immediatamente arruolati nella gestione della pandemia, e allora epidemia non ancora, dichiarato lo stato di pandemia, che viene dichiarato soltanto l’11 marzo dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, i pneumologi vengono coinvolti. La Società Italiana di Pneumologia con l’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri subito nell’arco dei primi mesi fa partire una survey che ci dà dei dati interessanti nel delineare il quadro proprio dei primi mesi, perché in questa survey il 18 febbraio è il primo paziente, la Lombardia viene presa immediatamente da un’infezione che è sì un’infezione virale che può essere trattata in vario modo, che può essere affrontata in vario modo, ma la questione è che ha un alto livello di contagiosità per cui si trovano nello stesso momento numerosissimi pazienti che vanno ad affollare il pronto soccorso ed è quello che va a investire la Lombardia.

Sta di fatto che questo succedeva il 18 febbraio, il 24 febbraio da questa survey viene fuori che il 56% degli pneumologi era impegnato immediatamente nell’emergenza Covid, ma la cosa rilevante è che soltanto il 12% di queste pneumologie aveva nella propria struttura delle unità di semi-intensiva respiratoria, ovvero quelle unità di area critica che permettono alla possibilità in un paziente con insufficienza respiratoria di essere adeguatamente trattato con ventilazione meccanica. Marzo 2020, quindi 24 marzo 2020, esattamente a un mese dalla prima survey, il quadro muta radicalmente per quanto riguarda il coinvolgimento dei reparti di pneumologia, riconoscendo infatti la gravità della situazione, si riorganizzano i reparti e si incrementa la loro capacità di risposta. Le UOC, ovvero le unità complesse, i reparti di pneumologia che vengono coinvolti e siamo alla fine di marzo sono oltre il 70% dei reparti di pneumologia che viene dedicato all’emergenza Covid con un aumento della disponibilità dei posti letto per singolo reparto di in media circa 18 posti letto in più rispetto alla dotazione organica basale e quindi il restante 30% viene invece utilizzato per le altre patologie non covid di gravità, come reparti pneumooncologici piuttosto che di patologie gravi. Il ruolo delle pneumologie è stato strategico nell’emergenza, perché alla fine di marzo 2020 il 94% dei reparti di pneumologia si trovava in prima linea nella lotta contro l’infezione e le unità semi-intensive respiratorie sono state centrali nella gestione della malattia in quanto ospitavano non soltanto i pazienti che necessitavano un trattamento di ventilazione, ma anche erano strutture di step down, cioè pazienti che erano in terapia intensiva e che uscivano da un’intubazione potevano essere messi in unità di intensità media, come la semi-intensiva respiratoria, o erano reparti in cui poteva essere operato il cosiddetto step up, cioè i reparti a bassa intensità dove il paziente si aggravava poteva essere trasferito per dedicargli rapidamente le cure di cui aveva necessità. Sta di fatto che a maggio 2020 le pneumologie italiane avevano trattato e dimesso oltre 10.000 pazienti affetti da Covid-19. Il 42% di questi pazienti è stato trattato con ventilazione meccanica non invasiva, una percentuale significativamente inferiore rispetto all’82% registrato in piena pandemia ovvero marzo 2020. La mortalità generale dei pazienti Covid-19 ricoverati nelle pneumologie italiane in questa prima fase fu pari al 12%, un dato simile a quello registrato nei reparti di medicina generale durante i mesi invernali, confermando la gestione degli pneumologi esperta nella gestione della insufficienza respiratoria grave che accompagnava la polmonite covid, per cui le pneumologie sono state riconvertite in gran parte in letti di posti di semi-intensiva e a fine maggio erano più che triplicati i posti di terapia semi-intensiva respiratoria. Questo incremento ha rappresentato una risposta indispensabile per far fronte all’elevata domanda dei posti letto per i pazienti con insufficienza respiratoria grave, che era la principale causa di ricovero e di mortalità.

Questa risposta è stata possibile grazie all’esperienza trentennale della pneumologia italiana nella gestione dei pazienti critici affetti da insufficienza respiratoria, soprattutto anziani e affetti da comorbidità cardiovascolari e metaboliche, che sono i pazienti che normalmente riempiono i nostri reparti anche quando non è Covid presente. Le terapie intensive e semi-intensive respiratorie preesistenti, insieme alle nuove che sono state acquisite grazie alle nuove attrezzature e all’ampliamento del personale, hanno permesso quindi al termine della fase epidemica di poter trattare il paziente in maniera adeguata alla loro insufficienza respiratoria. Riguardo ai punti di debolezza emersi c’è un ritardato coinvolgimento delle pneumologie, perché soltanto il 12% aveva l’unità semi-intensiva nella fase iniziale e questo dato viene implementato soltanto successivamente, il che ha ritardato la capacità di intervento tempestivo soprattutto nelle prime settimane, specialmente in Lombardia che è stata la regione più colpita nella fase iniziale, dove solo l’11% fu trattato con ventilazione non invasiva in fase iniziale. Questo è dovuto a due motivazioni. Uno, le semi-intensive che sono state implementate in una seconda fase, ma c’era anche un warning iniziale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità riguardo all’utilizzo della ventilazione meccanica e del supporto ventilatorio con gli alti flussi perché c’era timore che potesse propagare più rapidamente il virus, warning poi rivisto rapidamente dall’Organizzazione Mondiale Sanità, riconoscendo in questa modalità di ventilazione un utile presidio nella insufficienza respiratoria che accompagnava la polmonite Covid. Quindi l’insufficienza dei posti letto di semi-intensiva e l’incremento degli stessi ha contribuito a ridurre la mortalità che era altamente presente nelle prime fasi della pandemia. L’altro punto di debolezza sul quale si potrebbe lavorare è la chiusura programmata dei posti letto di semi-intensiva, infatti dopo la prima ondata ci fu la preoccupazione riguardo a chiusura dei posti letto della semi-intensiva che avevano dimostrato la loro essenzialità nel fronteggiare l’emergenza e quindi la programmazione per l’apertura dei nuovi posti letto di semi-intensiva a livello nazionale che era stata prevista nel DGR 38 era attesa con grande attenzione in quella fase. Le società di pneumologia scientifiche in quella fase hanno costruito una rete, una rete di condivisione, una rete scientifica, inizialmente non strutturata su piattaforme virtuali, che ha dato luogo all’elaborazione di raccomandazioni gestionali in una rete che era intra e interdisciplinare, per cui non soltanto pneumologi ma anche altri specialisti partecipavano a queste riunioni che avevano cadenza settimanale, anche due volte a settimana nei mesi più intensi della pandemia, proprio per cercare di condividere quello che veniva pubblicato e i successi venivano condivisi al fine di poter dare un supporto scientifico che poi è stato pubblicato come evidenza scientifica e condivisa con la comunità. Sono stati elaborati raccomandazioni gestionali e applicazioni di tecniche ventilatorie, con l’utilizzo anche di video che venivano condivisi con le altre sedi dove non erano presenti le pneumologie, al fine di dare indicazioni su come utilizzare la ventilazione e addestrare in maniera adeguata questo tipo di trattamento. In un contesto così delicato e grave come quello della pandemia, la Società Italiana di Pneumologia ha cercato di contribuire anche con la cittadinanza, con la campagna del saturimetro, che è un semplice presidio, ma che ha dato un importante aiuto sia al cittadino nel riconoscere il sintomo principale che era la dispnea. La dispnea nel Covid non veniva percepita nella sua gravità, perché si creava un fenomeno definito come ipossemia silente, cioè il paziente non percepiva questa dispnea intensa che portava a una desaturazione importante. Con la campagna del saturimetro abbiamo fornito un piccolo aiuto alla cittadinanza per potersi monitorare autonomamente. Non solo, ha permesso anche ai medici di intervenire tempestivamente su questi pazienti, i nostri colleghi del territorio, e per quei pazienti che non presentavano evidenti sintomi, questo semplice dispositivo ha potuto garantire un aiuto indispensabile.

Concludendo, la Società Italiana di Pneumologia rimane a disposizione per ulteriori contributi e approfondimenti. Auspichiamo che queste informazioni possano risultare utili nel prosieguo dei lavori della Commissione con l’obiettivo comune di migliorare la gestione delle emergenze sanitarie future.”

DOMANDE

Domanda: Le voglio chiedere una cosa che è avvenuta, credo, in tutti gli ospedali. Io ero un direttore di Dipartimento in un ospedale Hub che ha visto progressivamente le pneumologie, negli anni, da quando sono entrata in ospedale, passare da due o tre a diventare unità operative complesse, poi dipartimentali e, in alcuni casi, addirittura semplici, nell’ambito dei Dipartimenti di Medicina. Oggi il Covid ci ha dimostrato quanto siano importanti, perché voi avete contribuito a traghettare i pazienti dalla medicina generale alla semi-intensiva, evitando spesso i disastri che, altre volte, sono stati dei passi di non ritorno. Quindi, lei come si immagina, alla luce di quello che è successo, la pneumologia del futuro, con l’attivazione di posti di semi-intensiva permanente, e non soltanto l’attenzione volta all’ampliamento delle terapie intensive? Lo sappiamo e l’abbiamo compiuto solo parzialmente, perché nella mia regione solo il 14% di quelli che dovevano essere i posti letto attivati sono stati effettivamente attivati. Io credo molto di più nei protocolli applicati dalla pneumologia e dalla semi-intensiva, che è stata tutta in mano vostra.

Risposta: La ringrazio per la domanda. La pneumologia ha vissuto un periodo di auge quando si trattava di malattie respiratorie e tisiologia. Fortunatamente, la tubercolosi è ancora presente, ma non così diffusa come in passato, e in alcune realtà si è verificato un downgrading, per usare un brutto inglesismo. Tuttavia, durante il Covid, la pneumologia ha dimostrato di essere essenziale per le competenze nella ventilazione meccanica non invasiva, in contrapposizione alla ventilazione invasiva per pazienti intubati, offrendo un supporto ventilatorio rilevante, soprattutto per l’insufficienza respiratoria che il Covid ha comportato. Le semi-intensive, che erano presenti solo nel 12% delle UOC sul territorio italiano, sono state aumentate, e grazie anche al DL34 molti posti letto sono stati riconvertiti in unità di monitoraggio o semi-intensive, dotate di stanze a pressione negativa per contenere le infezioni respiratorie. Tuttavia, è necessario creare un’anagrafe delle semi-intensive respiratorie, poiché attualmente mancano dati certi su questo fronte. Per le terapie intensive, sappiamo che prima del Covid c’erano circa 5.000 posti letto in Italia, ovvero 8,4-8,5 posti letto per 100.000 abitanti, che sono aumentati a circa 8.000 durante la pandemia e che ora restano attivi tra i 7.000 e gli 8.000. Invece, per quanto riguarda i posti letto di terapia semi-intensiva, non abbiamo ancora un numero preciso. Il Ministro Schillaci, ad aprile 2023, ha emanato un documento del Ministero che riguarda l’organizzazione dell’area critica e specifica i requisiti per le aree intensiva, semi-intensiva e di monitoraggio, e i rapporti medico-paziente per i vari livelli di intensità.

Domanda di Colucci: Grazie, buonasera innanzitutto, grazie della sua relazione. Ha fatto un passaggio a un certo punto in cui ha detto che nei vostri reparti la mortalità è stata del 12 per cento, non ho capito se si è mantenuta inalterata rispetto all’anno precedente o se anche in altre reparti è sempre stata del 12% non ho capito proprio mentre parlava questo dato che ha dato

Domanda di Colucci: Grazie, buonasera innanzitutto, grazie della sua relazione. Ha fatto un passaggio a un certo punto in cui ha detto che nei vostri reparti la mortalità è stata del 12 per cento; non ho capito se si è mantenuta inalterata rispetto all’anno precedente o se anche in altri reparti è sempre stata del 12 per cento. Non ho capito proprio, mentre parlava, questo dato che ha dato.

Questa è la prima domanda. La seconda, cortissima, è: secondo lei, come mai, nella vulgata comune — io non faccio il medico, quindi non ho un dato preciso — si è parlato di un aumento dei casi di polmonite negli anni precedenti, che tutti hanno raccontato, eppure non si è pensato, prima del 2020, a rafforzare e potenziare i vostri reparti? Mi piacerebbe partire dalla seconda perché è una domanda che mi pongo anch’io, se posso.

Risposta: “Sicuramente, in realtà, in alcune strutture si è operato in tal senso, perché l’expertise riguardo alla ventilazione meccanica e a metodiche diagnostiche, che sono squisitamente della nostra disciplina, come la broncoscopia e l’endoscopia respiratoria, sia operativa che diagnostica, rappresentano gli aspetti cardine della disciplina. Il Covid ha messo in luce, in modo drammatico, per tutti coloro che non ci sono più e per le loro famiglie, l’utilità di questa disciplina e delle sue competenze.

Riguardo al dato, il dato fa riferimento a un’analisi condotta dalla Società Pneumologica e, in particolare, dall’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri sul dato di mortalità registrato a maggio 2020 nei 10.000 pazienti trattati nei reparti di pneumologia italiani, e la mortalità era pari al 12 per cento. Il 12 per cento è lo stesso dato che si registra nei reparti di medicina in generale, le medicine interne, le geriatrie, durante il periodo invernale degli anni precedenti”

Domanda: “Mi consenta di fare qualche domanda alla professoressa in maniera molto veloce però come piace a lei, domande e risposte. No, professoressa, lei si dilunghi nel modo in cui ritiene. Anzi, innanzitutto, professoressa, la ringrazio molto del suo intervento scientifico che finalmente porta in questa Commissione un contributo di qualità e di oggettività. Un’unica precisazione nella sua relazione, ma potrebbe essermi sfuggito questo dato: l’Organizzazione Mondiale della Sanità il 30 gennaio del 2020 dichiarava la diffusione del nuovo coronavirus quale emergenza di salute pubblica. Mi pare che, anzi ne ho la certezza, solo in data 11 marzo 2020 dichiarava lo stato di pandemia. Quindi lo stato di pandemia veniva dichiarato l’11 marzo del 2020. Mi preme segnalare che il Consiglio dei Ministri già il 31 gennaio, cioè il giorno dopo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità aveva dichiarato l’emergenza di salute pubblica e non la pandemia, aveva deliberato lo stato di emergenza. E come lei ha ricordato, il primo episodio in Italia, l’episodio di Codogno, si è verificato il 18 febbraio. Il 18 febbraio viene identificato e poi viene portato il 20 febbraio a pubblica. Perfetto, quando appunto il Consiglio dei Ministri aveva già deliberato lo stato di emergenza. Ciò posto, questa piccola precisazione.

Professoressa, alcune domande secche. Allora, la prima: ci hanno illustrato altri auditi che là dove vi sia mancanza di evidenza scientifica i medici, in libera coscienza, si muovono applicando il criterio dell’analogia, nel senso che curano quello che appare essere una malattia che non conoscono sulla base delle malattie che già conoscono. Questo è corretto?”

Risposta: “Sí, assolutamente corretto.”

Domanda: “Dal momento che una polmonite si presentava come una polmonite virale e con insufficienza respiratoria grave, questi erano i casi che andavano a riempire il pronto soccorso. La questione è che riempivano il pronto soccorso nello stesso tempo in un numero che non era mai stato evidenziato prima. Quindi, professoressa, quando in quella fase mancavano dei protocolli terapeutici sul virus, la cura attraverso la tachipirina o il cortisone o gli antibiotici, che naturalmente era una cura sul sintomo e non sulla malattia, quindi per la guarigione, dal punto di vista della società che lei rappresenta, era corretto?”

Risposta: “No, non è corretto quello che lei sta dicendo, nel senso che sicuramente sono stati messi in atto dei trattamenti atti a mirare all’infezione, che potevano essere antibiotici o antivirali. Sul cortisone c’è sempre stata un’attesa sulla reale opportunità nell’utilizzo del cortisone in questi pazienti così come nel trattamento inalatorio, tant’è che nella fase iniziale, ma anche nelle fasi successive, il trattamento inalatorio, si parla di aerosol, non veniva indicato perché poteva essere veicolo di contagio per una dispersione delle particelle contenenti il virus. In quella fase, professoressa, in cui mancavano indicazioni terapeutiche, questo virus non era conosciuto, una qualche disposizione dell’autorità avrebbe potuto incidere sul diritto-dovere del medico, sulla libertà del medico di applicare la terapia che riteneva secondo la sua coscienza la più appropriata a quella malattia?”

Domanda: “Che intende per autorità? Perché un’autorità politica non può imporre un trattamento.”

Risposta: “Non può imporre un trattamento”.

Domanda: “Ecco, in mancanza di protocolli scientifici dettati dalle autorità scientifiche, una qualche autorità poteva imporre alla libertà del medico un qualche trattamento?”

Risposta: “Da un punto di vista medico si opera in scienza e coscienza.”

Commento del commissario: “Benissimo, benissimo. Benissimo” (la ripetizione non è nostra, deriva dalla sbobinatura)

Domanda: “Ci può, professoressa, illustrare come cambia la situazione laddove, quando le autorità sanitarie – parlo dell’AIFA, parlo dell’EMA – approvano un determinato protocollo terapeutico o vaccinale, rispetto al comportamento dei medici? Noi non stiamo parlando di vaccini nella prima fase però, stiamo parlando della prima ondata, quando il vaccino non era ancora presente. Esatto, e in termini generali, l’approvazione di protocolli medici, vaccinali o non vaccinali, incide poi sulla libertà del medico di applicare le terapie che ritenga?”

Risposta: “Allora, si seguono le linee guida, e le linee guida vengono stilate su grandi numeri. I grandi numeri ci danno un’indicazione della più alta probabilità che quel trattamento possa funzionare. Andare per aneddoti non porta da nessuna parte, sicuramente non al beneficio del paziente. È per questo motivo che la pneumologia, così come altre discipline, abbiamo fatto rete per condividere esperienze e per basarci su quello che la letteratura internazionale ci forniva. In questa fase, sono stati pubblicati rapidamente moltissimi studi, ma purtroppo alcuni di questi sono stati ritrattati perché non erano adeguati. Per esempio, ho sentito citare prima l’idrossiclorochina, il Plaquenil; nell’NIH.gov ci sono stati almeno 15 protocolli di trattamento in sperimentazione, che però non hanno dimostrato effetti positivi definitivi.”

Domanda: “Professoressa, approfitto ancora della sua competenza. Mi può illustrare gentilmente, nel caso di malattie epidemiche e contagiose, l’utilità delle forme di distanziamento sociale?”

Risposta: “Per le patologie contagiose, ne ho citata una prima che è nella memoria storica della mia disciplina: la tubercolosi, a diffusione aerogena. In questo caso, il distanziamento può essere utile nella fase di contagiosità, cioè quando il paziente si definisce vacillifero. Quando il paziente non è più vacillifero, il distanziamento sociale non ha più ragion d’essere. Per le patologie a dispersione droplet, come il COVID-19, nella fase di emissione di particelle contenenti il virus, sicuramente un distanziamento poteva essere ragionevole.”

Domanda: “Professoressa, ci può illustrare come abbiano reagito le regioni che avevano una sanità territoriale più capillare? Hanno reagito meglio all’esplosione del virus rispetto a quelle che avevano centralizzato la sanità? Mi sembra di capire che, laddove mancasse un’efficace organizzazione territoriale, il virus veniva portato nei grandi ospedali e i pazienti non riuscivano a essere curati a casa. Può darci un quadro di questa situazione?”

Risposta: “Non sono in grado di darle una risposta adeguata al quesito perché potrei offrirle solo una mia opinione personale. Rappresento qui la società, quindi mi riservo eventualmente di farle pervenire una risposta più dettagliata al suo quesito.”

Domanda: “La prima domanda riguarda una fase iniziale, prima ancora che esplodesse la pandemia, tra i mesi di novembre e dicembre del 2019, in cui alcuni clinici avevano rilevato un aumento di casi di polmonite che sembravano essere più numerosi rispetto a quello che era il dato statistico. Lei pensa, ovviamente tutto questo è successo in una fase in cui eravamo totalmente all’oscuro del tema del Covid, lei pensa che in qualche modo quei casi siano poi esplosi nei mesi successivi?”

Risposta: “Molto si è detto, ma siamo nell’ambito dell’aneddotica, quindi non c’è una risposta al quesito. È una sensazione che alcuni hanno avuto, ma non tutti, e non c’è evidenza che possa sostenerla”.

Domanda: “Grazie, la ringrazio. Per quanto riguarda poi le fasi successive, ovvero quando si è entrati poi nel vivo della pandemia, lei ritiene che in qualche modo il lockdown abbia aiutato a gestire quella fase di estrema emergenza?”

Risposta: “Su questo non so darle una risposta certa, perché l’abbiamo vissuta così. Se l’avessimo vissuta diversamente, come sarebbe andata? Non lo so dire. Sta di fatto che i nostri reparti erano pieni, il nostro pronto soccorso era pieno, quindi non le so dire come avremmo potuto gestire diversamente da come abbiamo fatto. Se meglio o peggio, questo non glielo so dire”.

Domanda: “Va bene. E chi decideva, e in base a cosa, quando un paziente doveva essere intubato?”

Risposta: “La clinica, la clinica e c’erano parametri e l’evoluzione del quadro che deponevano per l’eventualità di incrementare il trattamento o il setting assistenziale”.

Domanda: “Va bene, grazie. Ultima domanda. Per quanto riguarda, ovviamente, i dispositivi e il materiale, lei pensa, ad esempio, ai caschi Cipap, che ce ne fossero abbastanza o non erano sufficienti nel numero?”

Risposta: “Questa è una bella domanda, perché abbiamo vissuto dei momenti in cui avevamo reale carenza, perché il mondo utilizzava, il mondo, ma non il mondo detto in senso colloquiale, ma proprio il mondo intero a livello globale. C’è stata quindi una necessità di dover ovviare alla carenza, che però è stata veramente un lasso temporale breve in cui abbiamo avuto necessità. Abbiamo cercato di ottimizzare le risorse che avevamo in ogni modo”.

L’audizione della Commissione Covid è stata trasmessa in diretta sulla sulla Tv della Camera dei Deputati (qui il link alla diretta, 15 ottobre sera)

Le opinioni espresse in questo articolo sono dell’autore.

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