Test per tumori alla prostata: un nuovo studio li definisce più dannosi che utili con rischi di sovradiagnosi e trattamenti dannosi non necessari

“Sebbene alcune forme di tumore alla prostata (PC) siano aggressive, la maggior parte dei tumore alla prostata ha una crescita lenta e potrebbe non causare mai sintomi. Questa eterogeneità nell’aggressività è ciò che rende lo screening del tumore alla prostata così complesso; La mortalità correlata al tumore alla prostata è una causa significativa di mortalità negli uomini ed è importante identificare le forme aggressive al momento giusto, evitando di trattare eccessivamente il tumore alla prostata indolente”, scrivono i ricercatori nello studio “La prevalenza dello screening per il cancro alla prostata a basso valore nelle cliniche di medicina generale: uno studio che utilizza il National Ambulatory Medical Care Survey”.

“Il National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) è un set di dati rappresentativo a livello nazionale, condotto annualmente presso cliniche mediche non federali.13 Questo set di dati presenta un modo unico di esaminare la prevalenza dello screening delle cure palliative di basso valore a livello nazionale.

Gli uomini che hanno più di 70 anni hanno un rischio molto più elevato di subire una diagnosi eccessiva e un trattamento eccessivo per un cancro che potrebbe essere indolente e non subirebbe un miglioramento della mortalità.5 Lo screening per il cancro alla prostata del 2018 della United States Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda di non fornire agli uomini di 70 anni e più test basati sull’antigene prostatico specifico (PSA) per lo screening del PC.5 L’American Urological Association ha raccomandato di non sottoporre gli uomini di età superiore ai 70 anni a screening del PC basato sul PSA almeno dal 2013.6 Il Center for Value-Based Insurance Design definisce l’assistenza a basso valore come: “servizi che forniscono pochi o nessun beneficio ai pazienti, hanno il potenziale di causare danni, comportano costi inutili… o sprecano risorse sanitarie limitate”.7 Lo screening per il PC negli uomini di età superiore ai 70 anni può essere un esempio di “assistenza a basso valore” perché lo screening può introdurre rischi inutili senza aumentare la durata della vita. Questa cura di basso valore è comune tra gli uomini di età superiore ai 70 anni, nonostante le linee guida sconsiglino questo screening.8–12 Si è assistito a una crescente attenzione alla riduzione delle cure di basso valore, migliorandone al contempo la qualità.7 La maggior parte delle ricerche precedenti sullo screening delle cure palliative di basso valore è stata condotta tra uomini con assicurazione commerciale, veterani del sistema sanitario della Veterans Administration e singoli sistemi sanitari.8–11 Queste analisi, tuttavia, non sono rappresentative a livello nazionale delle visite cliniche o potrebbero non includere uomini non assicurati o coperti da Medicaid o Medicare.

I risultati indicano che si sono verificati 6,71 PSA di basso valore ogni 100 visite (IC 95%, 5,19-8,23, ponderato =
8162.325, non ponderato, n = 202) e 1,65 DRE di basso valore (IC 95%, 0,91-2,38, ponderato = 2002.919,non ponderato n = 53) tra il 2013 e il 2016 e il 2018. La Figura 2 presenta il tasso di prevalenza di PSA e DRE di basso valore ogni 100 visite per anno.
Secondo il modello di regressione logit ponderata, le visite in cui è stato ordinato/erogato un numero maggiore di servizi avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere un PSA di basso valore (OR = 1,49, IC 99,5%, 1,33, 1,67) e una probabilità maggiore di ricevere un’esplorazione rettale digitale di basso valore (OR = 1,37, IC 99,5%, 1,15, 1,63). Le visite in cui il paziente aveva effettuato più visite precedenti avevano una probabilità minore di ricevere un’esplorazione rettale digitale di basso valore (OR = 0,92, IC 95%, 0,85-0,996). Le variabili incluse nei modelli di regressione logit ponderata multivariata erano tutte significative nei test bivariati (P ​​< 0,05).

Utilizzando dati rappresentativi a livello nazionale, abbiamo riscontrato tassi significativi di PSA a basso valore (6,71/100 visite) e DRE a basso valore (1,65/100) e che l’incidenza di PSA e DRE a basso valore era correlata al numero di prestazioni fornite/prescritte dal medico. Nello specifico, per ogni prestazione prescritta, si è registrato un aumento del 49% delle probabilità di un PSA a basso valore e un aumento del 37% delle probabilità di un DRE a basso valore. È stato inoltre riscontrato che il numero di visite precedenti era correlato all’esecuzione di un DRE a basso valore; per ogni visita precedente aggiuntiva, si è verificata una diminuzione delle probabilità di diagnosi di cancro

L’approccio “shotgun” ai test medici, in cui un medico ordina tutti i test possibili durante una visita medica, è un fenomeno ben noto e può causare lo spreco di risorse scarse nella migliore delle ipotesi e, nel peggiore dei casi, sottoporre il paziente a test e procedure potenzialmente dannosi in seguito.23,24 È stato dimostrato che le preferenze dei pazienti per lo screening per il PC sono altamente sensibili alle preferenze e che i pazienti sono disposti a sottoporsi a screening per il PC anche se ci sono rischi potenzialmente gravi per evitare la morte per PC.25 I medici possono utilizzare il “shotgun” approccio per garantire che non sfugga un potenziale problema e/o per evitare contenziosi per negligenza.23,26,27 In alternativa, gli operatori che hanno ordinato questi test potrebbero semplicemente rispondere alle richieste dei pazienti. Pertanto, i nostri risultati suggeriscono che gli operatori che ordinano molti test potrebbero essere più propensi a ordinare test di basso valore, ad esempio PSA di basso valore e DRE di basso valore. I formatori medici e le organizzazioni sanitarie che desiderano ridurre l’uso di servizi di basso valore dovrebbero concentrare gli interventi (ad esempio, audit e feedback) sugli operatori che ordinano molti test.
Precedenti ricerche hanno dimostrato che l’uso di PSA e DRE è diminuito nel tempo e ha coinciso con le raccomandazioni di screening delle linee guida.22,28–30 Nel 2012, l’USPSTF ha raccomandato di non sottoporre a screening alcuno screening basato sul PSA negli uomini, ma ha poi modificato la sua raccomandazione nel 2018, escludendo solo gli uomini di età pari o superiore a 70 anni. Studi precedenti si sono basati su uomini con assicurazione sanitaria o sui tassi di test del PSA riferiti dai pazienti.29,30 Riteniamo che i risultati di questo studio siano importanti perché abbiamo utilizzato un set di dati clinici rappresentativo a livello nazionale che include uomini non assicurati o assicurati tramite Medicare tradizionale.
Sebbene i risultati del nostro studio siano importanti, vi sono limitazioni che ne influenzano la generalizzabilità. In primo luogo, abbiamo esaminato solo lo screening per le malattie urogenitali (PC) nelle cure primarie, quindi non abbiamo incluso i comportamenti degli urologi in materia di screening per le malattie urogenitali (PC). In secondo luogo, i risultati di questo studio potrebbero non essere generalizzabili a tutti gli studi e a tutti i tipi di servizi a basso valore aggiunto. In terzo luogo, l’assenza di DRE nel 2018 suggerisce che questo risultato potrebbe essere correlato al forte calo annuo del numero di visite cliniche campionate piuttosto che a un’effettiva assenza di screening DRE nelle cure primarie. Come discusso in precedenza, l’EDR era relativamente raro nel 2012 e il numero di set di dati NAMCS era inferiore del 72% nel 2016 e nel 2018 rispetto al 2014, il che potrebbe significare che il disegno di campionamento NAMCS non è stato in grado di identificare le visite in cui si è verificata l’EDR. Tutti i dati successivi al 2015 devono essere interpretati con cautela sulla base di campioni di piccole dimensioni; l’NCHS raccomanda un numero minimo di 30 osservazioni e un errore standard relativo inferiore al 30% per garantire l’affidabilità delle stime.31 La probabilità che ciò influisca sui nostri risultati è bassa perché abbiamo combinato i dati di più anni come raccomandato dall’NCHS. Il calo delle visite campionate potrebbe anche essere correlato al calo generale delle visite di assistenza primaria a livello nazionale.32
Nonostante i limiti rilevati, questo studio contribuisce a ciò che è noto sullo screening per le CP negli Stati Uniti. Abbiamo scoperto che lo screening per le CP di basso valore continua a essere utilizzato nelle visite di assistenza primaria. Abbiamo scoperto che un numero maggiore di servizi ordinati/forniti aumentava le probabilità di PSA e DRE a basso valore. Il nostro studio conferma ed estende i risultati precedenti sull’uso dello screening per il cancro alla prostata a basso valore negli uomini anziani.

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